Therapie aanvragen

Let op! Heeft u een spoedaanvraag buiten kantoortijden of in het weekend? Wij verzoeken u contact op te nemen via telefoonnummer 0570-858450.

Digitaal aanvraagformulier voor zuurstof-, vernevel-, PEP en PAP-therapie

Kies deze mogelijkheid voor het online aanvragen, wijzigen of stopzetten van een therapie. 

• Digitaal aanvragen

Formulier faxen

Kies deze mogelijkheid om het PDF formulier te downloaden. Deze kunt u invullen, ondertekenen en faxen naar 0570-858451. Let op! Buiten kantoortijden of in het weekend is faxen niet mogelijk. Wij verzoeken u contact op te nemen via telefoonnummer 0570-858450.

Zuurstoftherapie

• Aanvraagformulier
• Aanvraagformulier bij clusterhoofdpijn
• Stopzetten of wijzigen

Verneveltherapie

• Aanvraagformulier zonder antibiotica
• Aanvraagformulier met antibiotica
• Aanvraagformulier bij indicatie CF
• Aanvraagformulier bij indicatie BE

PEP-therapie

• Aanvraagformulier

PAP-therapie

• Aanvraagformulier
• Akkoordverklaring
• Mutatieformulier