Zuurstoftherapie wijzigen

Verbeterde aanvraag medicinale zuurstof

Het aanvragen, wijzigen of stopzetten van een zuurstoftherapie doet u eenvoudig via uw persoonlijke Patiëntenportaal. Geen lange formulieren meer, maar een gebruikersvriendelijke en veilige omgeving die is afgestemd op de wensen van de zorgverlener.

Ontdek hoe het werkt →

* Verplicht in te vullen velden

Persoonlijke gegevens van verzekerde

(dd-mm-yyyy)


Contactgegevens van verzekerde


Apotheek


Zorgverzekering


Gegevens van specialist


Diagnose


Huidige dosering in liters per minuut

l/min
l/min
l/min
l/min

Wijzigingsvoorstel

l/min
l/min
l/min
l/min

Huidige dosering in uren per dag

uur
uur

Wijzigingsvoorstel

uur
uur

Huidige apparatuur

Wijzigingsvoorstel



Kopie versturen

Een kopie van dit formulier wordt naar het e-mailadres van de specialist gestuurd. Wilt u dit formulier ook naar een ander e-mailadres sturen?


Bestaand PDF formulier

Heeft u een volledig ingevuld PDF formulier? Dan kun u deze hier uploaden.


Vanaf 1 januari 2019 is een handtekening verplicht.

Zet uw handtekening met de muis.

Wilt u het formulier faxen? Dan kunt u deze hier downloaden en verzenden naar +31 (0)570 858 451.
Social
  • Facebook
  • Linkedin
  • Youtube