Aanvraag CF-therapie

Persoonlijke gegevens van verzekerde

(dd-mm-yyyy)


Contactgegevens van verzekerde


Afleveradres (Indien afwijkend)


Zorgverzekering


Gegevens van specialist


Medicatie

R/ S/ N0
Tobramycine
300 mg per ampul
x daags
ampul
maanden
170 mg per ampul (Vantobra)
x daags
ampul
maanden
Colistine
Colistimethaatnatrium 1 MIE
x daags
MIE
maanden
Dornase
1 mg/ml vernevelvloeistof
x daags
mg
maanden
Aztreonam
75 mg poeder
x daags
mg
maanden
Levofloxacine
240 mg per ampul
x daags
ampul
maanden

De medicatie wordt door ApotheekZorg uitgeleverd.



Vernevelapparatuur en toebehoren


Toebehoren: Westfalen Medical zal op basis van geneesmiddel en vernevelaar de juiste toebehoren leveren.


Depotbeheer locatie zorginstelling

Alleen invullen wanneer van toepassing.


Uiterste leverdatum gebruik thuis


Opmerkingen


Bestaand PDF formulier

Heeft u een volledig ingevuld PDF formulier? Dan kun u deze hier uploaden.

Er is iets mis gegaan tijdens het uploaden van het bestand. Een bestand mag maximaal 5MB zijn van het type PDF.


Vanaf 1 januari 2019 is een handtekening verplicht.

Zet uw handtekening met de muis.

Er zijn velden niet (correct) ingevuld. Controleer het formulier.

Hartelijk dank voor uw aanvraag!

Onze afdeling customer service zal uw aanvraag zo spoedig mogelijk in behandeling nemen. Bij eventuele vragen betreffende deze aanvraag nemen wij contact met u op.

Wilt u het formulier faxen? Dan kunt u deze hier downloaden en verzenden naar +31 (0)570 858 451.
Social
  • Facebook
  • Linkedin
  • Youtube